În practica mea urologică cotidiană tumorile vezicale ocupă un loc important. Practic, în fiecare săptămână, la prima consultaţie, la control, în tratament sau în programul operator se găsesc mai multe tumori vezicale. Mai multe ca altădată.
Vârsta apariţiei lor a scăzut, decada 40-50 ani fiind din ce în ce mai frecventă, iar cel mai tânăr pacient cu T.V. confirmată histologic are 21 ani.
Nu puţine sunt cazurile care asociază două neoplasme, din care unul este vezical, fie că sunt concomitente sau mai frecvent succesive.
Sunt multe cazuri cu evoluţie lungă, situaţie în care pacientul uită să se mai prezinte la control şi cele cu diagnostic tardiv.
Dar de fapt ce se-ntâmplă cu tumorile vezicale. Tumorile vezicale fac parte din tumorile uroteliale ale aparatului urinar (uroteliul este mucoasa ce tapetează căile urinare intrarenale, ureterul, vezica urinară şi uretra prostatică). Astfel, tumori surori cu cele vezicale pot apărea în calice, bazinet, pe ureter sau în uretra prostatică.
Am intitulat aceste rânduri „Războiul cu tumorile vezicale”, deoarece în raport cu celelalte localizări ale tumorilor uroteliale, cele vezicale sunt pe departe cele mai frecvente şi cu cele mai multe probleme diagnostice şi terapeutice.
Toată lumea medicală ştie măcar teoretic că principala manifestare a tumorilor vezicale este hematuria. Aceasta poate fi macroscopică, totală, un singur episod (repede uitat), masivă (cu anemie secundară), iniţială, terminală, etc. Având în vedere polimorfismul hematuriei care face parte şi din tabloul clinic al litiazei şi infecţiilor urinare, de foarte multe ori lucrurile se opresc aici şi se tratează ca atare, nimic mai simplu şi mai eronat.
Diagnosticul pozitiv de formaţiune intravezicală fixă născută din peretele vezical se face prin ecografie hipogastrică cu vezica urinară plină.
Practic fiecare pacient/pacientă care se prezintă pentru hematurie cu sau fără sindrom vezical (polakiurie, disurie, urină tulbure, dureri micţionale) trebuie să beneficieze în afară de anamneză şi examen clinic şi de ecografie abdominală, care orientează diagnosticul.
Nu de mult a venit la cabinet, pentru o consultaţie, un domn aplecat de spate, cărunt, împuţinat, faţă suferindă, îmbrăcat corect, purtând cu demnitate la rever insigna de veteran şi sprijinindu-se într-un baston parcă prea mare şi greu. Pacientul era însoţit de un cunoscut al său şi veniseră cu mult mai devreme decât ora programată. I-am primit imediat (cerând permisiunea celorlalţi ce aşteptau) şi din primele cuvinte, pacientul în vârstă de 93 ani mi-a relatat clar şi concis că avea hematurie intermitentă ce circa 6 ani, urinări frecvente, dureri vezicale. Bineînţeles, că în primul rând m-am gândit la tumora vezicală, deoarece nu avea antecedente de colică renală, traumatism, tratament cu anticoagulante, diabet, etc.
Ecografia abdominală efectuată imediat mi-a arătat că diagnosticul meu clinic trebuia modificat. Distinsul domn purta în vezica sa un calcul vezical voluminos 57/42/37 mm. Vă mărturisesc că am răsuflat puţin uşurat, deoarece pacientul nu avea „decât” litiază vezicală, care din păcate nu are decât soluţie chirurgicală. Dar mult mai bine decât cancer vezical.
Într-un alt caz, al unei doamne cu patologie de coloană vertebrală, manifestată prin tulburări de mers, tranzit intestinal (constipaţie) şi evacuare vezicală (retenţie de urină) diagnosticată tardiv, hematuria ce a apărut a fost interpretată în contextul mai sus amintit.
Apariţia unei infecţii de tract urinar cu E.coli a „explicat” şi mai bine lucrurile. De fapt a încurcat întârziind diagnosticul de tumoră vezicală pus de o ecografie abdominală atentă.
Doamna în prezent este la un an de la operaţia endoscopică (TURV) – rezecţie transuretrală urmată de instilaţii intravezicale cu citostatice – ultimul control endoscopic aratând absenţa recidivei.
Din cazurile prezentate reiese rolul important a evaluarii ecografice la pacienţii cu hematurie.
După părerea mea în toate cazurile de hematurie, ecografia abdominală, examenul sumar de urină şi urocultura reprezintă minimul necesar şi obligatoriu pentru diagnosticul iniţial. Consultul urologic este şi el obligatoriu, dar după aceste minime investigaţii făcute de medicul de familie. Hematuria este „tratată” uneori prea uşor, prea simplu, deşi nu este cazul, şi apoi cu toţii ştim că ” fum fără foc nu iese”.
Rolul urologului este ca prin mijloace specifice (urografie, citologie, flowcitometrie, uretrocistoscopie, sub anestezie, biopsii vezicale şi transuretrorezectia formaţiunilor tumorale) să confirme diagnosticul contribuind la stoparea hematuriei şi stadializarea cazului.
Materialul extras intraoperator face obiectul analizei anatomopatologice care va da verdictul final pTNM. În funcţie de toate aceste elemente (urologice şi anatomopatologice) pacientului i se va explica situaţia şi propune tratamentele ce se pot efectua (chimioterapie intravezicală, generală, radioterapie sau chirurgie de exereza) după cum este cazul.
Pacientul informat asupra situaţiei bolii sale şi a alternativelor terapeutice, poate opta. Pentru cancerele vezicale infiltrative (pT1 G3, pT2 etc), lucrurile sunt mai simple terapeutic, principala opţiune fiind cistectomia radicală urmată de neovezică sau derivaţie urinară internă sau externă. Lucrurile se complică în cazul tumorilor vezicale superficiale pTa, pT1, care au nevoie de terapie instilaţională intravezicala (citostatice sau BCG) deoarece toată această medicaţie o scrie medicul oncolog din teritoriu şi trebuie să o administreaze urologul.
Oncologul din teritoriu este copleşit de multiple probleme administrative, ceea ce face ca să se piardă mult timp până când pacientul reuşeste să intre în programul de instilaţii. Medicamentele sunt scumpe, iar unii pacienţi disperaţi de aşteptare şi de spectrul cancerului au încercat să cumpere măcar câteva doze. Unii au reuşit, alţii au renunţat datorită preţului. Urologul nu poate decât să asiste neputincios la această organizare perfect centralizată democratic, administrativ şi economic care duce la pierderea timpului util terapeutic, în cazul cancerului vezical superficial la majoritatea pacienţilor.
Din cauza acestor elemente, relatia cancer vezical-pacient-urolog-sistem medical uneori este un adevărat război. Cred că numărul de victorii medicale în acest război s-ar mări dacă diagnosticul pozitiv ar fi făcut ecografic mai devreme şi dacă tumorile vezicale depistate în stadiu superficial ar putea fii tratate corespunzător în timp util. Urologul nu are nicio mulţumire profesională să descopere cancere vezicale infiltrative, neglijate, cu pacienţi sărăciţi biologic de boală, la care cistectomia radicală este o operaţie grea pentru practician şi extrem de riscantă sau chiar fatală pentru cel suferind.
În problema războiului cu cancerul de vezică (în care inamicul este parcă din ce în ce mai numeros) obiectivul lumii medicale trebuie să fie acela de a descoperi şi trata mai repede şi bine, în stadii incipiente, cu costuri mai mici şi rezultate mult mai bune pe termen lung.
Dr. Nicolae Calomfirescu
Urolog / Sexolog
Tel: 021 / 252.65.53, 021 / 642.75.72
Mobil: 0735.530.180
Articolul îl puteţi citi şi pe www.uroandromed.ro
